2022年8月21日上午10：30時(shí)，位于戈奎鄉(xiāng)蝦巴村的綠春擔(dān)水者山泉水廠在空氣凈化板裝修時(shí)發(fā)生一起一般觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失125萬元。 事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，縣委縣政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)事故救援、善后處理、事故調(diào)查、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等工作作了重要批示，于2022年8月22日成立由縣委常委、常務(wù)副縣長為組長，縣政府辦副主任、縣應(yīng)急管理局局長、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局局長為副組長，縣總工會(huì)、縣應(yīng)急管理局、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、縣公安局、縣人力資源和社會(huì)保障局、戈奎鄉(xiāng)人民政府相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員的綠春縣擔(dān)水者山泉水廠“8·21”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對(duì)事故開展調(diào)查。

事故調(diào)查組按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《云南省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真貫徹落實(shí)縣委縣政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)重要批示精神，堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過開展現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、人員問詢、綜合分析等工作，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位、有關(guān)責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本概況

（一）事故單位基本情況

綠春擔(dān)水者山泉水廠創(chuàng)建于2014年9月，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91532531316287992J，屬個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，住所：云南省紅河州綠春縣戈奎鄉(xiāng)埃倮村委會(huì)蝦巴村，2015年通過了IS09001認(rèn)證并獲得食品質(zhì)量安全市場準(zhǔn)入(0S認(rèn)證)，注冊(cè)資本金：50萬元，總投資200萬元。于2021年2月，經(jīng)發(fā)改委立項(xiàng)，遷廠擴(kuò)建，項(xiàng)目總投資2000萬元。綠春擔(dān)水者山泉水廠是目前綠春縣規(guī)模較大，設(shè)備先進(jìn)的山泉水生產(chǎn)企業(yè)。公司占地面積約12.86畝，8573平方米，廠房設(shè)施建設(shè)約3千多平米，生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備63套，預(yù)計(jì)年產(chǎn)量25920噸，產(chǎn)值實(shí)現(xiàn)1296萬元。目前已建成2條生產(chǎn)線，桶裝水18.9升的生產(chǎn)線，生產(chǎn)能力為1200桶/小時(shí)。510m1瓶裝水全自動(dòng)生產(chǎn)線，生產(chǎn)能力為12000瓶/小時(shí)，將增加30余個(gè)就業(yè)崗位，有效助力綠春縣鄉(xiāng)村振興，輻射帶動(dòng)周邊農(nóng)戶，促進(jìn)農(nóng)村工業(yè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工業(yè)增效，農(nóng)民增收，提高當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)增長。截至目前，公司擁有運(yùn)輸車輛2輛，加盟的經(jīng)銷商共25戶，桶裝水月銷售量達(dá)100000余桶，月產(chǎn)值30萬元，年產(chǎn)值可達(dá)360萬余元。瓶裝水月銷售量達(dá)90000件，月產(chǎn)值130余萬元，年產(chǎn)值可達(dá)1584萬元。

檸檬蘇打水每天產(chǎn)量1000件，月銷量可達(dá)30000件，月產(chǎn)值83萬元，年產(chǎn)值1008萬元，綜合以上三個(gè)單品，綠春縣擔(dān)水者山泉水廠可實(shí)現(xiàn)年產(chǎn)值3035萬元。三年內(nèi)做到規(guī)上企業(yè)，將帶動(dòng)就業(yè)人員150人，年務(wù)工收入達(dá)150余萬元，拉動(dòng)村集體經(jīng)濟(jì)收入10萬余元。

（二）項(xiàng)目及發(fā)包情況

1.裝修項(xiàng)目位于綠春擔(dān)水者山泉水廠生產(chǎn)車間廠房內(nèi)，項(xiàng)目內(nèi)容為“綠春擔(dān)水者山泉水廠生產(chǎn)車間空氣凈化板安裝工程”，空氣凈化板裝修項(xiàng)目是由綠春擔(dān)水者山泉水廠委托景洪瑪頓龍建筑裝飾綜合部（范偉祖）進(jìn)行裝修，于2022年8月11日綠春擔(dān)水者山泉水廠與景洪瑪頓龍建筑裝飾綜合部（范偉祖）簽訂了裝修合同，但在合同中未明確安全責(zé)任權(quán)限，且承包方屬不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人（范偉祖），安裝范圍以綠春擔(dān)水者山泉水廠提供的圖紙（包含大桶、參觀走道、瓶蓋間、洗桶隔）進(jìn)行施工作業(yè)。

2.景洪瑪頓龍建筑裝飾綜合部范偉祖于2022年8月11日承包了綠春擔(dān)水者山泉水廠生產(chǎn)車間空氣凈化板安裝工程項(xiàng)目，自承包該項(xiàng)目后，范偉祖及其雇請(qǐng)人員在該公司進(jìn)行空氣凈化板施工作業(yè)。8月21日，范偉祖雇請(qǐng)的吳亞峰、吳仕艷、吳仕雄、潘世林等4人8點(diǎn)開始上班，施工中使用鋼管腳手架、切割機(jī)用電線（放在地面上）等施工用具。

（三）項(xiàng)目安全管理情況

綠春擔(dān)水者山泉水廠在施工期間未成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，未制定安全教育培訓(xùn)管理制度、施工安全管理制度等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，口頭委托員工陳三九負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理工作。綠春擔(dān)水者山泉水廠在空氣凈化板裝修時(shí)涉及用電作業(yè)，但未按安全管理要求規(guī)范施工作業(yè)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場排查安全隱患；吳亞峰等作業(yè)人員進(jìn)場施工前，綠春擔(dān)水者山泉水廠未組織對(duì)吳亞峰等作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（四）死亡人員情況

吳亞峰，男，身份證號(hào)：530125********1538，系云南省昆明市宜良縣湯池鎮(zhèn)太平地村委會(huì)速家莊56號(hào)。裝修工人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年8月21日上午8：00許，吳亞峰、吳仕艷、吳仕雄、潘世林等4人開始上班，在施工作業(yè)中吳亞峰在高168.5cm米、寬95cm的鋼架腳手架上安裝空氣凈化板，于10：00時(shí)許吳亞峰因安裝第二塊空氣凈化板時(shí)尺寸不合，拿著空氣凈化板從鋼架腳手架準(zhǔn)備下地面重新更改尺寸，這時(shí)站在吳亞峰前上方施工的吳仕艷聽見吳亞峰說：“有電”，此時(shí)，吳仕艷看見吳亞峰從高168.5cm米、寬95cm的鋼架腳手架掉下倒地，口吐少許白沫，四肢抽搐。

（二）現(xiàn)場救援和處置情況

事故發(fā)生后，吳仕艷及時(shí)招喚吳仕雄、潘世林2人，并告訴吳仕雄說：“腳手架好像有電”，于是吳仕雄就把鋼管腳手架前左腳壓著的外皮紅色的電線拉開（鋼管腳手架壓著絕緣皮已損壞，導(dǎo)致腳手架帶電），吳仕雄扶起傷者吳亞峰時(shí)，吳亞峰已開始四肢抽搐，并口吐少量白沫，于是吳仕艷、吳仕雄、潘世林等3人把傷員吳亞峰抬上潘世林的車送往綠春縣人民醫(yī)院，在送往綠春縣人民醫(yī)院途中，吳仕艷撥打120急救電話，然后又打了110，過2分鐘，吳仕艷就接著綠春縣110打回來的電話說：“幫你們叫救護(hù)車”，過8分鐘左右綠春縣醫(yī)院120救護(hù)車才聯(lián)系吳仕艷他們，到木廠站岔路時(shí)遇著救護(hù)車，并把吳亞峰（死者）急時(shí)轉(zhuǎn)到救護(hù)車上送往縣醫(yī)院搶救，在縣醫(yī)院大概搶救40分鐘左右，吳仕艷聽醫(yī)生說：“已無法搶救，通知家屬”。經(jīng)綠春縣人民醫(yī)院搶救無效，于2022年8月21日10：41時(shí)宣布臨床死亡。救援行動(dòng)結(jié)束。

根據(jù)綠春縣人民醫(yī)院搶救記錄、入院死亡記錄，死亡原因分析：吳亞峰（死者）因電擊致心臟損傷，高處墜落致顱內(nèi)出血可能，致呼吸、循環(huán)衰竭，導(dǎo)致死亡。

（三）善后處理情況 事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，8月21日晚上，縣應(yīng)急管理局、縣公安局積極做好死者家屬安撫工作，組織綠春擔(dān)水者山泉水廠股東和死者家屬在縣應(yīng)急管理局會(huì)議室對(duì)死亡賠償進(jìn)行商議，經(jīng)雙方共同協(xié)調(diào)自愿達(dá)成死亡賠償協(xié)議，并簽訂協(xié)議，于8月22日上午死者送到綠春縣殯儀館，8月23日雙方死亡賠償結(jié)束，8月24日上午死者吳亞峰火化，并運(yùn)回昆明市宜良縣湯池鎮(zhèn)太平地村委會(huì)速家莊處理，善后處理工作結(jié)束。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場位于綠春擔(dān)水者山泉水廠，綠春擔(dān)水者山泉水廠廠房為彩鋼瓦頂鐵皮外墻結(jié)構(gòu)，廠房坐南朝北，呈“凹”字形結(jié)構(gòu)，廠房北側(cè)為辦公區(qū)，南側(cè)至阿松水泥公路，西側(cè)為阿松水泥公路，東側(cè)為坡土及水泥路。 中心現(xiàn)場位于綠春擔(dān)水者山泉水廠東南側(cè)正在裝修的腳手架放置處。在綠春山泉水廠北墻上靠西側(cè)由西向東依次見一道卷簾門、三道窗戶。在靠西北側(cè)廠房東墻上由北向南依次見一道窗戶、兩道卷簾門、三道窗戶。在靠東北側(cè)廠房西墻上由北向南依次見兩道卷簾門、兩道窗戶。

由綠春擔(dān)水者山泉水廠北境處卷飾門進(jìn)入至廠房內(nèi)，室內(nèi)正裝修，室內(nèi)物品較為凌亂，在廠房內(nèi)沿廠房東南側(cè)見一條過道，過道由西向東依次見兩個(gè)施工用的鐵質(zhì)腳手架，在由西向東第二個(gè)腳手架（該腳手架高度為168.5cm、寬95cm）靠西北側(cè)腳手架腳底處見一根藍(lán)色膠皮和一根紅色膠皮電線，連接于過道東側(cè)墻上電箱處，在紅色膠皮電線上見用藍(lán)色膠布包裹（經(jīng)現(xiàn)場詢問，紅色電線壓痕處的膠布為當(dāng)時(shí)在場員工在出事后包裹)，經(jīng)拆開膠布后見電線膠皮上有壓痕，壓痕處膠皮已破損。綠春山泉水廠室內(nèi)隔墻板為凈化系統(tǒng)專用板隔開。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

吳亞峰（死者）安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，未佩戴安全帽，施工前未認(rèn)真檢查作業(yè)環(huán)境是否安全，鋼管腳手架是否壓著施工用電線、是否受損等安全隱患，在施工中未確保安全的情況下盲目進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.綠春擔(dān)水者山泉水廠未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。吳亞峰等施工人員進(jìn)場施工前，綠春擔(dān)水者山泉水廠未依法對(duì)其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理；未采取任何技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除施工前的安全隱患，同時(shí)未排除施工現(xiàn)場用電線路的安全隱患進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.綠春擔(dān)水者山泉水廠在發(fā)包空氣凈化板安裝工程時(shí)，發(fā)包給一家不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人（范偉祖），發(fā)包方在施工過程中安全管理不到位，未成立安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，未安排現(xiàn)場專門安全管理員，未對(duì)施工前現(xiàn)場安全隱患排查整治，在未保障安全的條件下給施工作業(yè)人員進(jìn)行施工作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，綠春擔(dān)水者山泉水廠“8·21”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任劃分及處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

綠春擔(dān)水者山泉水廠未依法對(duì)施工人員吳亞峰（死者）進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款規(guī)定；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除吳亞峰（死者）作業(yè)時(shí)現(xiàn)場的安全隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款規(guī)定；在施工期間，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條規(guī)定；發(fā)包空氣凈化板安裝工程時(shí)發(fā)包給一家不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議對(duì)綠春擔(dān)水者山泉水廠依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”規(guī)定，建議由綠春縣應(yīng)急管理局對(duì)其處301200.00元罰款。

（二）對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議

1.吳亞峰，施工作業(yè)人員，違反安全操作規(guī)程，進(jìn)行施工作業(yè)時(shí)未戴安全帽，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任。

2.綠春擔(dān)水者山泉水廠法定代表人楊利金，作為公司的主要負(fù)責(zé)人，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、未制定安全教育培訓(xùn)管理制度、施工安全管理制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故等，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)規(guī)定。建議對(duì)綠春擔(dān)水者山泉水廠法定代表人楊利金依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”規(guī)定，建議由綠春縣應(yīng)急管理局對(duì)其處26400.00元罰款。

3.綠春擔(dān)水者山泉水廠委托兼職的安全生產(chǎn)管理人員陳三九，在裝修項(xiàng)目施工期間，未認(rèn)真檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由綠春擔(dān)水者山泉水廠按照水廠規(guī)定予以處理。

五、事故防范和整改措施

事故調(diào)查表明，綠春擔(dān)水者山泉水廠存在未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，職工安全教育培訓(xùn)不到位，安全檢查不到位，企業(yè)負(fù)責(zé)人履職不到位等問題。為深刻汲取事故教訓(xùn)，防范事故再次發(fā)生，切實(shí)做好企業(yè)安全生產(chǎn)工作，調(diào)查組對(duì)綠春擔(dān)水者山泉水廠提出以下防范和整改措施： （一）要以“8·21”事故教訓(xùn)，舉一反三。在全體職工中認(rèn)真開展安全警示教育，把事故的原因分析透，把事故的責(zé)任明確、清晰，把事故的過程原原本本告訴職工，切實(shí)遵照事故處理“四不放過”的原則，做到職工不受教育不放過。

（二）要切實(shí)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。綠春擔(dān)水者山泉水廠要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（三）要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。一是要建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；二是要建立并落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立一個(gè)分工明確、責(zé)任明晰、管理有序、層層負(fù)責(zé)的安全生產(chǎn)管理機(jī)制；三是要提高企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全管理人員的責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)安全管理能力建設(shè)。 （四）要規(guī)范項(xiàng)目發(fā)包管理制度。應(yīng)規(guī)范項(xiàng)目外包流程，嚴(yán)格審查承包單位作業(yè)人員的資質(zhì)；加強(qiáng)對(duì)外包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，落實(shí)發(fā)包單位安全責(zé)任。

（五）要切實(shí)抓好隱患排查治理。綠春擔(dān)水者山泉水廠要制定日常和定期排查相結(jié)合的隱患排查治理制度和方案，采取有效技術(shù)和措施，認(rèn)真、細(xì)致、全面地開展安全生產(chǎn)隱患排查整治，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，根據(jù)排查結(jié)果，按照“責(zé)任、措施、資金、時(shí)限和預(yù)案”五落實(shí)的要求，逐項(xiàng)做好隱患整改。

綠春縣擔(dān)水者山泉水廠“8·21”事故調(diào)查組

2022年11月22日