一、參保管理

（一）參保范圍是哪些？

答：除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校在讀學生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、宗教教職人員、長期投資經(jīng)商和務(wù)工的外來人員的未成年子女以及國家和云南省規(guī)定的其他人員。

（二）財政補助標準和個人繳費標準是多少？

答：2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標準新增30元，達到每人每年520元，新增的財政補助中15元用于大病保險；2020年同步提高個人繳費標準30元，城鄉(xiāng)居民個人繳費每人每年250元，參保人員同時享受當年基本醫(yī)療保險和大病保險待遇。

（三）困難人群的資助參保政策是什么？

答：1.農(nóng)村和城市特困供養(yǎng)人員：由醫(yī)療救助資金全額資助參加基本醫(yī)療保險，個人不用繳費；

2.低保對象（含農(nóng)村和城市低保），喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人：由醫(yī)療救助資金定額補助每人每年120元，個人繳費130元；

3.平河、半坡、騎馬壩三個邊境鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位的邊境一線農(nóng)村居民：即半坡鄉(xiāng)二甫村委會，騎馬壩鄉(xiāng)杯倮村委會，平河鄉(xiāng)折東村委會、新寨村委會、車里村委會、平河村委會、大頭村委會等7個邊境村委會農(nóng)村居民，由醫(yī)療救助資金定額資助每人每年70元，個人繳費180元；

4.建檔立卡貧困人員：定額資助每人每年180元，個人繳費70元，參保補助資金按原渠道解決。

如果出現(xiàn)資助對象身份重復的情況，采取就高不就低的方式。

（四）參保集中辦理期是什么時間？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制度，每年的9月1日至次年2月底為下一年度參保繳費集中辦理期，次年1月1日至12月31日享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。新生兒可以在規(guī)定的繳費期之外辦理參保繳費。

（五）新生兒如何參保繳費？

答：在集中辦理參保繳費期出生的新生兒應(yīng)辦理參保繳費手續(xù)，出生后90天內(nèi)（含90天）辦理參保繳費的，自出生之日起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇；出生后超過90天辦理參保手續(xù)的，自參保繳費次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。超過集中辦理期出生的新生兒，屬本州戶籍且父母雙方均參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并符合國家衛(wèi)生計生政策規(guī)定的，出生當年個人不繳費，隨父母享受當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

（六）到哪里辦理參保？

答：攜帶戶口簿、身份證、社會保障卡、居住證等有效證件，到戶口所在轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)、村委會）辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費。

（七）如何領(lǐng)取社會保障卡？遺失如何補辦卡？

答：提供身份證到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村信用社領(lǐng)取、補辦。

（八）可以同時參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保嗎？

答：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不得重復享受醫(yī)療保險待遇。若重復參保，必須停保其中一種醫(yī)保才能享受待遇。

（九）如何申請辦理特殊慢性病門診？

答：符合準入標準的門診特殊病、慢性病參保居民，可攜帶相關(guān)病種所需的診斷資料，到公立性質(zhì)的二級及以上協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦領(lǐng)取“紅河州城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病申報表”，經(jīng)醫(yī)師（具備中職及以上職稱的醫(yī)師）填寫主要病史、癥狀體征，由協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦蓋章，同時附彩色免冠“小一寸”近照兩張，身份證復印件一份，社會保障證（社保卡）復印件一份，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦或縣醫(yī)保中心辦理。

二、就醫(yī)管理

（一）如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院？

答：參保居民需轉(zhuǎn)往縣外就醫(yī)的，應(yīng)由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)（縣人民醫(yī)院）主管醫(yī)師填寫《紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核申請表》，科主任簽署意見，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，報縣醫(yī)保核準備案；參保居民病情診斷明確的，可直接到縣醫(yī)保核準備案，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往州外三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。多次轉(zhuǎn)院治療應(yīng)一次一審批。

經(jīng)縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院的可以享受符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報銷比例政策，不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的降低醫(yī)保報銷比例和大病保險報銷比例。

（二）長期居住在州外、外出打工、就讀學生的參保居民如何辦理異地就醫(yī)備案？

答：由本人申請，填寫《紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地安置人員就醫(yī)審批表》，提供相關(guān)居住證、打工證明（蓋單位章）、學生證報縣醫(yī)保備案，可選擇1-3家當?shù)卣e辦的公立醫(yī)院作為異地就醫(yī)安置醫(yī)院，其政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)同級別協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)待遇政策規(guī)定標準報銷。

出院前未辦理異地備案的，按照不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報銷醫(yī)療費用。

三、醫(yī)療待遇

（一）什么是政策范圍內(nèi)住院費用？

答：指的是符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準這三個目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。簡單說就是醫(yī)保可以報銷的費用（不含自付費用）。

（二）參保人員報銷比對是多少？

1.非建檔立卡人員

（1）門診。城鄉(xiāng)居民在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的普通門診費由醫(yī)保基金支付60%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的普通門診費由醫(yī)保基金支付55%；在開展零差率銷售縣市級協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的普通門診費由醫(yī)保基金支付20%。在縣市中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村級定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療使用中草藥的醫(yī)保基金支付再分別提高5%。一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金為個人支付普通門診醫(yī)療費用的最高限額為600元。

（2）住院。參保居民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付費100元，支付比例90%；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付費400元，支付比例80%；縣市中醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例再提高5%；州市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付費800元（省級和省外定點醫(yī)療機構(gòu)起付費1200元），符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費醫(yī)保基金支付比例60%，不符合和不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費醫(yī)保基金支付50%（省級和省外40%）。一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險金為個人支付住院費用的最高限額為15萬元。

（3）大病醫(yī)療保險待遇。年度累計報銷封頂線20萬元。從2019年3月1日起，累計個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用（含基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)自負醫(yī)療費用、起付費）起付線為10000元/人年。落實分級診療制度，對不符合和不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，在降低基本醫(yī)療保險報銷比例的同時，降低大病保險報銷比例，在州內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的大病醫(yī)療費用報銷比例為：1萬元至2萬元報銷比例由60%調(diào)整為50%，2萬元至3萬元報銷比例由70%調(diào)整為60%，3萬元以上報銷比例由80%調(diào)整為70%；在省級和省外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的大病醫(yī)療費用報銷比例為：1萬元至2萬元報銷比例由60%調(diào)整為40%，2萬元至3萬元報銷比例由70%調(diào)整為50%，3萬元以上報銷比例由80%調(diào)整為60%。

2.建檔立卡貧困人口

（1）門診、住院。按省州縣健康扶貧相關(guān)政策執(zhí)行。

（2）大病保險。建檔立卡貧困人員大病保險起付線降至5000元，即：5000元至3萬元報銷比例為70%，3萬元以上報銷比例調(diào)整為85%。從2019年1月起取消建檔立卡貧困人員大病保險封頂線。

3.低保對象、特困人員、貧困重度殘疾人

門診、住院與非建檔立卡人員相同，大病保險起付線降低至5000元，報銷比例分段提高5個百分點，即：5000元至2萬元報銷比例為65%，2萬元至3萬元報銷比例為75%，3萬元以上報銷比例調(diào)整為85%。

（三）紅河州重特大疾病醫(yī)療救助政策

1.救助對象為：城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員，低保邊緣人群、建檔立卡貧困戶。

2.救助病種：在原規(guī)定的22種重特大疾病病種的基礎(chǔ)上，將救助病種調(diào)整擴大為所以疾病，即不受病種限制。只要政策范圍內(nèi)的如果自付費用達到救助起付線要求的均可納入州級重特大疾病醫(yī)療救助氛圍。

3.救助標準：符合州級重特大疾病醫(yī)療救助條件的患者，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療產(chǎn)生的費用，扣除城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)大病補充保險、其他醫(yī)療保險、職工醫(yī)療互助賠付及普通疾病醫(yī)療救助后滿足下列條件可以申請州級重特大疾病醫(yī)療救助：

（1）單次個人自付費用在0.8萬元至5萬元（含5萬元），或政策范圍內(nèi)年度累計個人自付費用2萬元至6萬元（含6萬元）的，按50%給予補助；

（2）政策范圍內(nèi)單次個人自付費用在5萬元以上的，或政策范圍內(nèi)年度累計個人自付費用超過6萬元的，按60%給予補助；

（3）每人每年重特大疾病醫(yī)療救助累計最高限額為10萬元；

（4）重特大疾病醫(yī)療救助診療和用藥范圍參照城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的報銷目錄。

三、費用結(jié)算

（一）參保居民在協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時怎么處理？

答：先由個人墊付，再憑協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具蓋醫(yī)院章的出院證明、醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、患者身份證等資料原件，到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦報銷，費用報銷受理截止時間為次年12月20日。

（二）哪些情形，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付？

答：1.應(yīng)當由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用；2.應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用；3.應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；4.在境外（含港澳臺地區(qū)）就醫(yī)的醫(yī)療費用；5.因醫(yī)療事故或糾紛所產(chǎn)生的應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔的醫(yī)療費用；6.因違法、犯罪及參保居民自身故意行為所致傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用；7.法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

四、法律責任

參保居民有哪些行為的，按《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定予以處理？

答：參保居民有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定予以處理。（一）將本人社會保障卡（證）交給他人或定點醫(yī)療機構(gòu)使用的；（二）冒用他人身份證明或社會保障卡（證）就醫(yī)的；（三）偽造、變造病例、廚房、疾病診斷證明、醫(yī)療費票據(jù)等的；（四）其他違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的。

五、咨詢電話

0873-4225532

六、其他事項

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策如有調(diào)整，以最新政策為準。